باشگاه مشتریان "مالی نو"

کد پذیرنده

نام پذیرنده

مدیریت

تلفن

موبایل

آدرس

شماره فاکتور / پیگیری

نوع پرداخت

نقدی کارتخوان نقدی/کارتخوان

مبلغ (تومان)

تاریخ فاکتور

ساعت (تقریبی)

شرح

باتوجه به واریز مبلغ فاکتور لطفا اطلاعات زیر را صحیح و کامل بصورت فارسی تکمیل نمایید

موبایل

نام

فامیل

تاریخ تولد

جنسیت

مرد زن

ثبت اطلاعات